生育津贴(一次性生育补助金)申领表 | ||||||||
申领单位:(盖章) | ||||||||
单位医保 代 码 | 单位名称 | 单位月平均缴费工资 | ||||||
申领人姓名 | 申领人 身份证号码 | 参保时间 | ||||||
配偶姓名 | 配偶身份证 号 码 | 工作单位或户口所在地 | ||||||
分娩或终止妊娠类别 | 胎次或终止妊娠序次 | 分娩或终止妊娠时间 | ||||||
产假日期 | 年 月 日至 年 月 日 | 法定天数 | ||||||
相关材料审核 | ||||||||
材 料 名 称 | 审核结果 | 备 注 | ||||||
(1)医疗保险手册 | ||||||||
(2) 生育证 | ||||||||
(3)婴儿出生证 | ||||||||
(4)独生子女父母光荣证 | ||||||||
(5)夫妻双方身份证 | ||||||||
(6)结婚证 | ||||||||
(7)住院病案首页复印件(加盖医院章) | ||||||||
(8)诊断证明书 | ||||||||
(9)住院费用明细发票 | ||||||||
(10)男职工配偶无工作单位,无经济收入证明(由户口所在地村或社区委员会出具) | ||||||||
(11)失业女职工的《失业保险金领取证》 | ||||||||
注:所需资料(一式一份) | ||||||||
1、正常生育:(1)(2)(3)(4)(5); | ||||||||
2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单; | ||||||||
3、男职工配偶:(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); | ||||||||
4、失业女职工:(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) | ||||||||
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件,(8)(9)(10)需提供原件。 | ||||||||
单位填报人: | 联系电话: | |||||||
审核人: | 审核时间: |