大学学生家庭经济困难证明表
学部(院)： 专业：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | ||||||||||||||||
| 学号 | 政治 面貌 | 户口性质 | □城镇 □农村 | |||||||||||||||||
| 身份证号码 | 家庭 人口数 | 单 亲 | □是□否 | |||||||||||||||||
| 孤 残 | □是 □否 | 烈士 子女 | □是 □否 | 生源地贷款 | □是 | 金额 元/年；年限 年 | ||||||||||||||
| □否 | ||||||||||||||||||||
| 家庭通讯信息 | 家庭详细地址 | |||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | 手机 | |||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职务 | 年收入（元） | 健康状况 （患病具 体情况） | |||||||||||||
| 影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元） 家庭每月可为学生提供的生活费用为： （元） 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： | |||||||||||||||||||
| 签章 | 学生本人 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 经办人签字： 单位名称： （加盖单位公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 学生家长 或监护人 | ||||||||||||||||||||
| 民政部门信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | ||||||||||||||||||