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本人因(原因) ，需请假，请假时间从 年 月 日起至 年 月 日止(共 天 节)。本人保证：1.于请假到期日，准时返校;2.在请假期间，严格遵守国家的法律、法规以及学校有关规章制度，注意安全，若出现问题，一切责任由本人承担。
(前往地点： ;联系电话： )
班级： 请假人(签名)：
20 年 月 日
审批意见： 审批人签名： 审批时间：
