尊敬的家长：
为了保证学生的人身安全，确保学生汛期和暑假期间的安全工作，增强安全防范意识，对学生汛期家中的安全工作进行监督检查，保障学生身心健康发展，进一步明确学生的安全责任，让学生度过一个欢快、安全、祥和的暑假。结合我校实际，特与家长签订本安全目标责任书，内容如下：
1、请学生不要在河边、池塘边、水库边、桥上、山边和地质疏松等地方滞留、看洪水、打捞物品、捉鱼捉虾;
2、没有父母等大人陪同不得独自到水库边河边玩耍或游泳，不擅自与同学结伴游泳，不到无安全保障的水域游泳。
3、自觉遵守交通规则，横穿公路要走斑马线，不得随意横穿。交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。
4、不在公路上跑闹、玩耍。小学生不准在马路上骑自行车。
5、自觉养成良好的个人卫生习惯，饭前便后勤洗手。
6、夏季防止食物中毒;平时注意饮食卫生，不吃变质变味食物，不喝过期和不符合卫生标准的'饮料;不接触有毒物品。
7、在家长的指导下才能使用普通的家用电器。不随意触摸电器设备、电线等，防止触电;在雷雨期间不得看电视或接电话等等。
8、不爬树，不攀高，防止摔伤;
9、不准玩火，不得携带火种。发现火灾及时拨打119。
10、不吸烟，不饮酒，不准到网吧、游戏厅、录像厅等场所玩耍。
11、合理安排学习时间，不长时间看电视，注意睡眠休息。
12、不骂人、不打架、尊老爱幼、助残扶弱，多参加有益身心健康的活动。
13、预防各种传染病，做好甲型H1N1流感和手足口病的监控工作。
您是孩子的监护人，对学生的假期安全负完全责任，希望家长同志务必加强对子女教育和监督，全力杜绝一切安全事故的发生。
祝全家幸福快乐，过一个文明、愉快的暑假!
家长签字： 学生签字：
年级 班 ××中心学校
××××年××月××日