>
学生姓名：
班 级：
请假原因：
请假时间： 销假时间:
请假去向： 本人联系电话:
离校后联系方式: 家庭联系电话:
注：1、请假离校学生注意人身及财务安全，发生事故责任自负。
2、返校后必须到学生办公室销假，违者按旷课处理，扣除综合测评相应分数，并在全院进行通报批评。
本人签名:
班主任签名：
院负责人签名：
年 月 日
